我区新型农村合作医疗管理中心制定的《2011年晋安区新型农村合作医疗补偿方案》，已经区政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

福州市晋安区人民政府办公室

二○一一年七月十三日

2011年晋安区新型农村合作医疗补偿方案

福州市晋安区新型农村合作医疗管理中心

（二○一一年六月三十日）

为巩固和完善我区新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，根据福建省卫生厅、财政厅《关于印发福建省2011年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见的通知》（闽卫农社[2011]16号）、福州市卫生局、财政局《关于印发福州市2011年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见的通知》（榕卫农社[2011]30号）文件精神，结合我区实际情况，制订2011年晋安区新型农村合作医疗补偿方案如下：

一、基金管理

（一）基金筹集

继续实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。2011年我区新农合筹资水平提高到每人每年250元，各级财政对参合农民的补助资金为每人220元，（其中：省级财政每人 50 元，市级财政每人 85 元和区级财政每人 85 元），农民个人缴费每人每年30元。属于农村低保对象、五保户（由区民政局确认）、计生户（由区计生局确认）对象参加新农合的，其个人缴纳费用由区财政全额补助。

（二）基金分配

新农合基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三部分。新农合筹资总额扣除风险基金后，原则上住院统筹215元（含住院统筹基金200元，重大疾病大额医疗费用补充补偿基金15元），门诊统筹基金35元（含普通门诊统筹基金20元，门诊特殊病种统筹15元）。

风险基金应依照规定每年从筹集的合作医疗资金中提取，已达到当年筹资总额10%的，不再继续提取。

（三）基金结余

统筹基金当年结余原则上控制在10%以内，累计结余不超过当年统筹基金的20%。

二、住院补偿

（一）封顶线

住院补偿封顶线（最高支付限额）是参合农民在一个保障年度内一次或多次住院累计获得最高的补偿金额，2011年定为7万元。

（二）补偿标准

201１年我区新农合住院补偿标准如下表所示：

(三)重大疾病补充补偿

对于年度内累计政策范围内费用自付部分超过2万元的，超过部分按照70%的比例予以补偿，最高支付限额为20万元。计算公式：新农合补充补偿金额=（新农合可补偿费用-实际补偿金额-20000）X70%。补充补偿不实行即时结报，由市、区新农合管理中心每季度统一补偿和结算。

（四）提高农村儿童重大疾病保障水平

0—14周岁（含14周岁）农村参合儿童所患急性白血病和先天性心脏病两类疾病六个病种实行最高限价治疗，实行定点救治、定额付费，补偿基金原则上由市新农合重大疾病住院大额医疗费用补充补偿基金予以支付。补偿方案和住院结算流程按省卫生厅、财政厅《关于印发福建省提高农村儿童白血病和先天性心脏病保障水平试点工作实施方案的通知》（闽卫农社〔2010〕65号）文件规定执行。定点救治医疗机构按省卫生厅公布范围执行。

三、门诊及其统筹补偿

（一）门诊特殊病种及其统筹补偿

1、医学认定门诊２5种特殊病种为：（1）恶性肿瘤（含白血病）放化疗；（2）重症尿毒症的透析；（3）器官移植抗排异反应；（4）重性精神疾病（含精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍）；（5）慢性心功能不全；（6）再生障碍性贫血；（7）系统性红斑狼疮；（8）结核病辅助治疗；（9）Ⅱ期及Ⅱ期以上高血压；（10）糖尿病；（11）血友病；（12）苯丙酮尿症；（13）支气管哮喘；（14）癫痫病；（15）儿童听力障碍；（16）类风湿性关节炎；（17）胃或十二指肠溃疡；（18）慢性肾炎；（19）慢性阻塞性肺疾病（含慢支）；（20）慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）；（21）强直性脊柱炎；（22）肝硬化（失代偿期）；（23）甲状腺功能亢进；（24）脑卒中及后遗症；（25）帕金森病及综合症。

　　2、补偿标准：医学认定门诊25种特殊病种补偿标准：不设起付线，补偿比例为可补偿医疗费用的40%。单病种实行封顶线如下表所示：

参合人员同时患两种及以上门诊特殊病种的，选择一种较高封顶线的门诊特殊病种进行补偿。参合人员在年度内既住院又进行门诊治疗的，门诊和住院治疗费用的补偿分别计算。

（二）开展普通门诊统筹补偿

我区定于2011年7月1日开展新农合普通门诊，新农合普通门诊定点医疗机构暂定6个乡镇卫生院、社区服务中心（日溪卫生院、寿山卫生院、宦溪卫生院、新店卫生院、鼓山卫生院、岳峰社区服务中心）。普通门诊补偿不设起付线，统一按50％的比例进行补偿。以人为单位的年度封顶线20元，户内参合人员可统筹使用。普通门诊统筹支付结算流程、医疗服务管理要求等按照省卫生厅《关于印发福建省新型农村合作医疗普通门诊统筹试点指导方案的通知》（闽卫农社[2010]63号）指导意见规定执行。

四、规范意外伤害住院补偿

1、对于有第三方责任的意外伤害（如交通肇事、斗殴、工伤等）以及违法犯罪行为导致的自身伤害，新农合基金不予以补偿；对经调查无第三方责任的意外伤害（如摔伤、中毒等）、见义勇为或因救灾救援等任务导致负伤住院的，纳入新农合补偿范围，按照住院补偿政策执行；对经调查后无法判定责任性质的意外伤害，可按其住院等级补偿比例进行补偿。

2、意外伤害住院补偿原则上不实行即时结报。新农合经办机构要协调救治机构认真分析意外伤害原因，核实相关执法部门纪录，必要时，可延伸调查事发现场以及申请补偿者居住地、务工地等，排除责任外伤。

3、意外伤害住院补偿前，应将拟补偿者的参合基础信息、受伤时间、地点及详细原因、救治医疗机构、住院费用、补偿金额等情况在一定范围内予以公示，接受举报，公示结束无异议的，方可进行补偿。

五、实施时间

本方案自2011年1月1日起实施（普通门诊另定时间）。《2010年晋安区新型农村合作医疗补偿方案》（榕晋政办[2009]126号）、《晋安区新型农村合作医疗门诊特殊病种暂行管理办法》（榕晋政办[2008]99号）中内容与本《方案》不一致的内容以本《方案》为准执行。